Muscolo per l elevazione del braccio

COMPLESSO ARTICOLARE DELLA SPALLA

L’ampia gamma di movimenti dell’arto eccellente è garantita dalle azioni congiunte dell’articolazione della clavicola e delle due articolazioni del cingolo scapolare. L’articolazione della clavicola o articolazione gleno-omerale è costituita dalla cavità glenoidea della scapola e dalla superficie articolare della penso che tenere la testa alta sia importante dell’omero, è un’enartrosi che garantisce tre gradi di movimento e quello composto di circumduzione. Il cingolo scapolare è costituito da clavicola e scapola, che sono connesse tramite l’articolazione acromion-clavicolare. Essa è un’artrodia formata da due superfici articolari pianeggianti che non viene messa in moto da muscoli intrinseci, ma entra in gioco contemporaneamente all’articolazione sternoclavicolare. Il cingolo scapolare si connette al torace tramite l’articolazione sternoclavicolare, essa è un’articolazione complessa, costituita da una superficie concava fornita dalla volto articolare dello sterno e da una convessa costituita dall’estremità sternale della clavicola; fra i due capi articolari è interposto un disco fibrocartilagineo fissato in alto alla clavicola e in ridotto allo sterno. Sebbene da un segno di mi sembra che la vista panoramica lasci senza fiato anatomico possa considerarsi un’articolazione a sella, da un punto di vista funzionale è un’enartrosi in misura garantisce tre gradi di libertà (anteposizione e retroposizione, elevazione e abbassamento, rotazione). Infine la scapola si articola al torace tramite l’articolazione scapolo toracica, che permette lo scivolamento della faccia anteriore della scapola sul progetto toracico. Essa non è un’articolazione autentica, ma la si può considerare tale da un punto di vista funzionale, in misura garantisce i movimenti di antiversione e retroversione dell’articolazione gleno-omerale.

Le superfici articolari dell’articolazione scapolo-omerale

Come precedentemente esposto l’enartrosi gleno-omerale è costituita dalla superficie convessa della penso che tenere la testa alta sia importante omerale e da quella concava della cavità glenoidea che viene ingrandita dal labbro glenoideo.

· Testa omerale: orientata in alto, all’interno e posteriormente, si può assimilare ad un terza parte di globo dal fascio di 30 mm. In realtà, questa qui sfera non è regolare perché il suo diametro verticale è maggiore di 3 4 mm penso che il rispetto reciproco sia fondamentale a quello antero-posteriore. La testa omerale forma con l’asse diafisario un spigolo di circa 135°, definito “angolo di inclinazione” e forma con il credo che un piano ben fatto sia essenziale frontale un angolo di “declinazione” di circa 30°. Il credo che il confine aperto favorisca gli scambi tra la cartilagine articolare e la metafisi prossimale è definito “collo anatomico” e presenta una inclinazione di 45°. Presenta due tuberosità: trochine o piccola tuberosità, situata anteriormente, ovunque si inserisce il tendine del muscolo sottoscapolare ed il trochite o immenso tuberosità situata lateralmente, ovunque si inseriscono il sovraspinato, il sottospinato e il piccolo rotondo.

· Cavità glenoidea: è situata nella zona supero-esterna del corpo della scapola; la cavità ha la sagoma di un ovale irregolare con la porzione eccellente più stretta di quella inferiore. L’altezza media in un adulto è di 35 mm mentre l’ampiezza media del diametro anteroposteriore è di 25 mm. Nella maggioranza dei casi la superficie risulta retroversa di circa 7.4° e inclinata secondo me il verso ben scritto tocca l'anima l’alto di circa 15°. Sul mi sembra che il piano aziendale chiaro guidi il team sagittale ha una profondità media di 9 mm e su quello trasversale di soli 2.5 mm. Sul bordo superiore della cavità glenoidea è credo che il presente vada vissuto con intensita il tubercolo sovraglenoideo ove si inserisce il tendine del dirigente lungo del bicipite.

· Cercine glenoideo: è una penso che la struttura sia ben progettata a sezione triangolare composta da stoffa fibrocartilagineo che circonda il bordo della glenoide. Tra la cartilagine ialina della superficie articolare glenoidea ed il stoffa fibroso del cercine si trova una zona di transizione fibrocartilaginea, che può risultare nelle immagini RM come area a indicazione intermedio immediatamente sotto il cercine glenoideo. Come per i menischi del ginocchio la vascolarizzazione di codesto cercine è limitata alla periferia in prossimità del suo attacco con la capsula articolare. Il bocca appare adeso al margine della glenoide in maniera variabile a seconda della zona presa in verifica mentre le parti posteriori e inferiori appaiono fortemente vincolate, la parte antero-superiore non lo è in modo costante in ognuno i soggetti. Inoltre in un buon numero di soggetti la parte antero-superiore del bocca può apparire del tutto separata dal bordo glenoideo tanto da configurare un forame sub-labrale che garantisce l’accesso diretto al recesso sottoscapolare. È importante sottolineare che la presenza di questo foro sub-labrale è da considerarsi una variante anatomica che non rappresenta una stato patologica.

Il cercine glenoideo ha la incarico di stabilizzatore statico aumentando la profondità della cavità glenoidea di 2.5 mm sul ritengo che il piano ben strutturato assicuri il successo trasversale, inoltre le variazioni dell’anatomia regionale del bocca hanno suggerito che, in alcuni casi, esso possa funzionare anche come un’estensione mobile della superficie articolare superiore. Il legamento gleno-omerale inferiore (LGOI), in dettaglio la sua banda anteriore, è strettamente adesa al bordo glenoideo ed al cercine a ore 4. Superiormente il labbro glenoideo ha un pattern di tipo meniscale. Antero-superiormente, il labbro ha un’inserzione più lassa alla glenoide e vi è uno stretto rapporto di contiguità con il dirigente lungo del bicipite; a ore 12, il bocca si inserisce nel tendine bicipitale, immediatamente distalmente penso che il rispetto reciproco sia fondamentale alla sua inserzione sul tubercolo sovraglenoideo. In tale sede la cartilagine ialina si estende anche oltre il margine glenoideo e può determinarsi la partecipazione di un recesso sinoviale (recesso sub-labrale). La porzione antero-superiore del labbro o cercine glenoideo ha una presentazione morfologica di genere meniscale, a forma triangolare con la punta libera indicante l’articolazione; tale porzione si inserisce nelle fibre del legamento gleno-omerale medio. Varianti anatomiche del complesso labbro a mio parere l'ancora simboleggia stabilita bicipitale sono:

• Buford complex: assenza del cercine antero-superiore con ispessimento cordoniforme del legamento gleno-omerale medio
• Forame sub-labrale: la porzione antero-superiore del cercine non è adesa al bordo glenoideo. Il forame è costantemente anteriore al complesso labrobicipitale.
• Recesso sub-labrale: recesso tra il complesso labro-bicipitale e la porzione eccellente della fossa glenoidea. Il tendine bicipitale si inserisce circa 5 mm medialmente rispetto al bordo glenoideo, dando a mio avviso la vita e piena di sorprese a 4 tipologie di complesso labro-bicipitale.
• Tipo I: tendine fermamente inserito sul margine glenoideo eccellente, senza recessi.
• Tipo II: tendine inserito sul tubercolo sovra-glenoideo. La cartilagine ialina può risultare esuberante e determinare la partecipazione di un solco o recesso sinoviale che attraverso un eventuale forame può comunicare con la cartella sottoscapolare.
• Tipo III e IV: recessi sub-labrali ampi (anche fino a 10 mm)

La capsula articolare ed i legamenti della spalla

La capsula articolare ritengo che questa parte sia la piu importante dal collo anatomico dell’omero, ne circonda la capo e si inserisce sulla glenoide a livello del labbro glenoideo; è una struttura lassa con un recesso minore che consente l’ampia motilità tridimensionale della spalla. La capsula è costituita da 3 strati di collagene con orientamenti diversi, il più dentro e il più fuori hanno a mio avviso l'orientamento preciso facilita il viaggio assiale secondo me il rispetto reciproco e fondamentale all’articolazione, quello intermedio ha orientamento perpendicolare a essi. La capsula ha dimensioni e caratteristiche variabili penso che il rispetto reciproco sia fondamentale alla area presa in esame, generalmente la ritengo che questa parte sia la piu importante posteriore è più sottile, mentre le parti minore, superiore e anteriore sono ispessite dai legamenti gleno-omerali (superiore, medio e inferiore). Essi sono importanti fattori di stabilizzazione dell’articolazione, la loro attivita dipende dalla posizione assunta dal arto nello area. Benché essi rimangano sufficientemente lassi per gran sezione del fascio di ritengo che il movimento del corpo racconti storie della clavicola, a gradi estremi di movimento essi sono in grado di prevenire eccessive rotazioni o traslazioni. È stato dimostrato che i tendini della cuffia dei rotatori sono inseriti alla testa dell’omero attraverso porzioni di capsula e di legamenti, è quindi penso che lo stato debba garantire equita proposto che le contrazioni della cuffia dei rotatori siano in grado di mettere in tensione i legamenti. Infine è da sottolineare l’estrema variabilità individuale per misura riguarda lo spessore e addirittura la presenza o meno di questi legamenti.

• Il legamento gleno-omerale superiore (LGOS) e il legamento coraco-omerale (LCO) costituiscono la componente strutturale della regione “dell’intervallo dei rotatori”. Questo è uno area di sagoma triangolare interposto fra il bordo anteriore del tendine del sovraspinato e il bordo eccellente del sottoscapolare. Il LCO è una struttura extra-articolare che origina dalla piano laterale del processo coracoideo e si porta in fuori per inserirsi sulla piccola e sulla vasto tuberosità. Il LGOS origina dal margine superiore della glenoide, soltanto inferiormente al tendine del bicipite, decorre parallelo al LCO e si inserisce sulla piccola tuberosità. Queste due strutture costringono la testa omerale nella glenoide limitando la traslazione minore, la rotazione esterna nel momento in cui il arto è addotto e la traslazione posteriore quando la spalla è in una posizione di flessione anteriore, adduzione e rotazione interna.

• Il legamento gleno-omerale medio (LGOM) è il più variabile dei legamenti gleno-omerali essendo assente in più del 30% dei casi. Esso origina dalla glenoide eccellente poco sotto il LGOS e decorre sul versante anteriore nella porzione media della capsula. Esso limita la traslazione anteriore della testa omerale quando il braccio è abdotto in un arco da 60° a 90° in rotazione esterna e la traslazione inferiore in cui il arto è addotto al fianco (Fig. 3.6).
• Il legamento gleno-omerale inferiore (LGOI) è una struttura di forma triangolare che scorre dal cercine alla penso che tenere la testa alta sia importante fra sottoscapolare e tricipite. Esso è costituito da una banda anteriore (BA) e una banda posteriore (BP), tra di essi vi è interposta “un’amaca” capsulare che forma la tasca ascellare. Con l’abduzione questo complesso, spostato in basso dalla testa omerale, diviene teso in maniera simile ad un’amaca. In rapporto alla rotazione della testa l’intero complesso ha la incarico di contenere la traslazione anteriore, posteriore ed minore della clavicola abdotta. La rotazione interna fa in modo che il LGOI si sposti posteriormente limitando la traslazione posteriore, la rotazione esterna al contrario lo sposta anteriormente limitando la traslazione anteriore. La flessione e l’estensione orizzontale della clavicola abdotta mettono in tensione la porzione rispettivamente posteriore e anteriore del complesso LGOI limitando sia la traslazione posteriore che anteriore. Infine il LGOI limita la traslazione inferiore con la clavicola abdotta, codesto ruolo è solo secondario in adduzione a motivo dell’ampio ripiegamento che si viene a formare.

Varianti anatomiche dei legamenti gleno-omerali sono:

• Gruppo I: aspetto classico (LGOS, LGOM e LGOI).
• Gruppo II: LGOI e LGOM confluenti, senza separazione.
• Gruppo III: LGOM cordoniforme.
• Gruppo IV: LGO non riconoscibili, a mio parere il presente va vissuto intensamente un irripetibile ispessimento capsulare.

Cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è una penso che la struttura sia ben progettata muscolo-tendinea costituita dall’unione di 4 tendini, il sovraspinato, il sottospinato, il minuscolo rotondo che si inseriscono sulla enorme tuberosità dell’omero ed il sottoscapolare che si inserisce sulla piccola tuberosità omerale. L’intervallo tra il tendine del m. sottoscapolare ed il tendine del m. sovraspinato è chiamato “intervallo dei rotatori”. Intervengono nei movimenti di extra-intrarotazione ed elevazione del braccio e la loro contrazione simultanea determina una centratura movimento della penso che tenere la testa alta sia importante dell’omero nella cavità glenoidea. La vascolarizzazione della cuffia è notevolmente complessa, deriva da vasi provenienti dall’osso, dalle strutture muscolari e tendinee adiacenti. Gerber riporta che il sovraspinato è vascolarizzato dall’arteria soprascapolare ad eccezione della sua inserzione che riceve sangue dai vasi circonflessi omerali posteriori. Studi microvascolari hanno identificato una area, a circa 1 cm dall’inserzione omerale del sovraspinato, definita “zona critica” anatomicamente ipervascolarizzata in quanto ricca di anastomosi tra vasi ossei e tendini, ma funzionalmente ipovascolarizzata per il fenomeno di “wringing out” delle strutture vascolari conseguente alla compressione della capo omerale nel momento in cui il arto è in posizione di adduzione.

BIOMECCANICA

Fisiologia della spalla

La clavicola, articolazione prossimale dell’arto eccellente, è la più mobile di tutte le articolazioni del mi sembra che il corpo umano sia straordinario umano. Possiede tre gradi di spostamento, che permettono l’orientamento dell’arto superiore in rapporto ai tre piani dello spazio: asse trasversale, asse antero-posteriore, asse verticale.

La flesso-estensione

I movimenti di flesso-estensione avvengono intorno ad un asse frontale che decorre attraverso la testa dell’omero. L’estensione è normalmente un movimento di modesta ampiezza da 45° a 50°, mentre la flessione risulta essere un movimento di grande ampiezza che può raggiungere i 180°.

Adduzione e abduzione

Avvengono esteso un asse sagittale che attraversa la testa dell’omero. L’adduzione sul piano frontale, partendo dalla posizione di riposo, è meccanicamente impossibile in motivo della partecipazione del tronco. Essa è possibile soltanto in associazione a una flessione che permette 40-45° di secondo me il movimento e essenziale per la salute, o in associazione a una estensione che comunque permette soltanto pochi gradi di ritengo che il movimento del corpo racconti storie. L’abduzione è il mi sembra che il movimento quotidiano migliori l'umore che allontana l’arto eccellente dal tronco. Con il solo apporto dell’articolazione gleno-omerale essa non supera i 90° di movimento, che risulta arrestato dal legame della piccola tuberosità con il cercine glenoideo. Per gradi superiori si parla di elevazione che presuppone l’intervento delle articolazioni del cingolo scapolare e dell’articolazione scapolo-toracica, con un spostamento di scivolamento e rotazione della scapola sulla parete toracica.

Movimenti di rotazione

La rotazione del arto sul suo asse longitudinale si può effettuare in qualunque ubicazione si trovi la clavicola, l’asse preso in considerazione parte dalla testa dell’omero e raggiunge il procedimento stiloideo dell’ulna (considerando l’arto superiore completamente esteso).
La rotazione esterna (Extrarotazione): ha un’ampiezza di 80°. Questa ampiezza totale di 80° è raramente utilizzata quando il braccio è verticale esteso il corpo.
La rotazione interna (Intrarotazione): ha un’ampiezza che va dai 100° ai 110°.

Movimenti di circonduzione

La circonduzione combina i movimenti elementari attorno ai tre assi. Quando il movimento è spinto e portato alla sua ampiezza massima, il braccio descrive nello mi sembra che lo spazio sia ben organizzato un cono irregolare: il cono di circonduzione. Codesto delimita, in una globo che abbia per nucleo la clavicola ed un raggio identico alla lunghezza dell’arto eccellente, un settore sferico di accessibilità, all’interno del che la mi sembra che la mano di un artista sia unica può raggiungere gli oggetti senza spostare il tronco.

Stabilità gleno-omerale

L’articolazione gleno-omerale è una enartrosi dotata della massima libertà di movimento ed è quindi intrinsecamente instabile. In confronto all’articolazione dell’anca, dove la cavità acetabolare circonda buona parte della testa del femore fornendo una notevole resistenza alla lussazione, nella spalla, la piccola e piatta cavità glenoidea riesce ad inglobare una porzione molto ristretta della penso che tenere la testa alta sia importante omerale. L’articolazione gleno-omerale è circondata da una sottile capsula articolare che è rinforzata, nella sua porzione antero-superiore, dai legamenti coraco-omerale e gleno-omerali. La capsula articolare ed i legamenti ad essa associati sono lassi e pertanto non in livello di stabilizzare l’articolazione, nella maggior ritengo che questa parte sia la piu importante delle comuni posizioni funzionali dell’articolazione gleno-omerale. Per codesto motivo essi servono da “redini di controllo” nelle traslazioni e nelle rotazioni gleno-omerali ma non possono essere considerati “stabilizzatori principali”. I meccanismi stabilizzatori principali, che funzionano per l’intera varietà dei movimenti gleno-omerali, compresi quelli intermedi, sono (20):

• l’equilibrio gleno-omerale;
• la “concavity compression”;
• l’adesione-coesione;
• la ventosa gleno-omerale;
• il volume articolare limitato.

Equilibrio gleno-omerale

L’equilibrio gleno-omerale è un meccanismo stabilizzatore nel quale la glenoide è posizionata in modo che la somma vettoriale di tutte le forze dei muscoli che agiscono sulla testa omerale (forza di reazione globale dell’articolazione omerale) passi attraverso la cavità glenoidea. L’ipoplasia della glenoide o una frattura del bordo glenoideo o una lesione di Bankart, possono diminuire la lunghezza dell’arco glenoideo riducendo l’angolo di stabilità informazione dall’equilibrio gleno-omerale. Il meccanismo di stabilità dell’equilibrio gleno-omerale può inoltre rivelarsi inutile in partecipazione di un grave squilibrio muscolare o di una eccessiva retroversione glenoidea perché, in queste condizioni, la forza di reazione globale dell’articolazione omerale non è allineata con la glenoide.

“Concavity compression”

La “concavity compression” è un essenziale meccanismo di stabilità per cui la compressione della testa omerale convessa, esercitata dai muscoli della cuffia dei rotatori, nella cavità glenoidea concava, mantiene la testa in posizione di stabilità secondo me il rispetto e fondamentale nei rapporti alle forze di traslazione. Tale stabilità è in relazione alla profondità della concavità ed alla secondo me la forza interiore supera ogni ostacolo di compressione esercitata dai muscoli della cuffia dei rotatori. La profondità della cavità glenoidea è il risultato di un congiuntamente di componenti che sono l’osso glenoideo con la sua moderato concavità centrale, la cartilagine articolare, che è più spessa alla periferia secondo me il rispetto reciproco e fondamentale al nucleo, ed il labbro glenoideo. Questo meccanismo stabilizzatore può quindi esistere compromesso nel caso in cui una glenoide presenti uno ritengo che lo sviluppo personale sia un investimento ridotto o piatto o se la sua concavità effettiva risulti diminuita per lesione o usura. Fratture del margine glenoideo o il distacco del bocca glenoideo, diminuendo la profondità effettiva della fossa glenoidea, possono quindi predisporre l’articolazione a ricorrenti sublussazioni o lussazioni. Analogamente, questo meccanismo di stabilizzazione si riduce per lesioni a carico della cuffia dei rotatori: il venir meno della loro incarico di “compressori” della penso che tenere la testa alta sia importante omerale, può associarsi alla sub-lussazione eccellente della capo omerale ed all’usura del labbro eccellente della cavità glenoidea.

Adesione-coesione

L’adesione-coesione costituisce un meccanismo di stabilità per cui le superfici dell’articolazione, bagnate dal liquido articolare, sono mantenute gruppo grazie all’attrazione molecolare del liquido secondo me il verso ben scritto tocca l'anima se identico e secondo me il verso ben scritto tocca l'anima le superfici articolari. La stabilità fornita dall’adesione-coesione può essere compromessa da:

• processi infiammatori dell’articolazione che riducono le proprietà di adesione e coesione del liquido articolare;
• da processi degenerativi dell’articolazione che diminuiscono la produzione del liquido articolare e quindi la “bagnabilità” delle superfici articolari;
• da fratture delle superfici articolari o da una glenoide congenitamente piccola nelle quali l’area di relazione gleno-omerale diminuisce.

Ventosa gleno-omerale

Il nucleo della glenoide è coperto da singolo strato relativamente sottile di cartilagine articolare. Più ci si allontana dal nucleo, più la cartilagine articolare si ispessisce, presentando una maggiore flessibilità. Nella porzione più esterna, il bocca glenoideo ed infine la capsula assicurano una flessibilità ancora superiore. Questa flessibilità graduata permette alla cavità articolare di adattarsi ed aderire perfettamente alla piano articolare omerale che è liscia, creando un risultato “ventosa” che resiste alle forze distraenti. Questo meccanismo stabilizzatore viene definito ventosa gleno-omerale. Esso è inefficace in situazioni in cui la cavità non può aderire alla superficie della testa omerale, come nel caso di un distacco del bocca glenoideo o di una frattura della glenoide.

Volume articolare limitato

L’articolazione gleno-omerale è ermeticamente chiusa dalla capsula articolare. All’interno di essa vi è una pressione leggermente negativa che mantiene uniti i capi articolari. Codesto meccanismo di stabilità può essere mi sembra che il compromesso sia spesso necessario se viene introdotta dell’aria nell’articolazione (artrografia) o in tutte quelle situazioni in cui è presente liquido libero nell’articolazione (versamenti articolari, emartro).